Cukrovka, diabetes mellitus
Cukrovka, diabetes mellitus
Historie objevu
Příznaky cukrovky byly známy již starým Egypťanům, první písemná zmínka o tomto onemocnění je zaznamenána na papyru z období kolem roku 1500 př. n. l. Název diabetes použil jako první Aretaios z Kappadokie ve 2. století n. l., který zaznamenal velkou produkci moči u postižených cukrovkou. Název je odvozen z řeckého výrazu pro sifón a zdůrazňuje hlavní projev choroby, totiž velký a neustálý průtok vody. Již v 6. století zaznamenali indičtí lékaři sladkou chuť moči diabetiků. Tento objev zůstal evropskému lékařství utajen až do 17. století, kdy ochutnávání moči jako průkaz diabetu zavedl do lékařské praxe anglický lékař Thomas Willis.
V roce 1889 zveřejnili němečtí lékaři Joseph von Mering a Oskar Minkowski svůj objev v oblasti diabetu. Při pokusech na psech zjistili, že po odstranění slinivky břišní se velice brzy objeví příznaky cukrovky. Jejich poznatky dále rozpracoval britský vědec Edward Sharpey-Schafer, který prokázal, že látka ovlivňující metabolismus cukru vzniká právě ve slinivce. Později její tvorbu lokalizoval do Langerhansových ostrůvků a pojmenoval ji inzulin (v latině insula znamená ostrov). Rozhodující moment v léčbě diabetu nastal v okamžiku, kdy Frederick Banting a Charles Best vyizolovali inzulín a následně exaktně ověřili jeho účinnost.
Počáteční nadšení z používání inzulínu jako univerzálního řešení onemocnění diabetu poměrně rychle opadlo, neboť diabetici sice přežili, ale po několika letech podávání inzulínu se u nich začaly projevovat sekundární zdravotní komplikace, především onemocnění očí, ledvin, nervů a dolních končetin. Přibližně od roku 1947 se začal prosazovat názor, že by měl být inzulín podáván ve správnou dobu a hlavně v množství odpovídající aktuálnímu stavu glykémie s přihlédnutím k jejímu předpokládanému vývoji v následujících hodinách. Pravidlo podávat inzulín ve správný čas a v nezbytně nutném množství vedlo k významnému snížení úmrtnosti pacientů v důsledku pozdních zdravotních komplikací. Přibližně od 70 let minulého století se začal prosazovat směr vedoucí k osvětě pacientů s cílem dosažení změny v životním stylu (pohyb, úprava stravovacích návyků).
Popis onemocnění
Cukrovka je charakterizována zvýšenou koncentrací glukózy v krvi. Tento jev se označuje jako hyperglykémie, která může vést až k vylučování glukózy do moči (glykosurie). Navíc se uvolňuje větší podíl mastných kyselin, které jsou postupně odbourávány až na hydroxymáselnou kyselinu, způsobující diabetikům známou metabolickou acidózu. Vedle toho vzniká i aceton. Protože opětovná tvorba tuku v játrech není na inzulínu závislá, dochází vlivem vysokého obsahu volných mastných kyselin ke ztučnění jater, nebo-li steatóze jater.
Příčinou onemocnění může být jednak snížená (nebo úplně přerušená) produkce inzulínu ve slinivce, ale také jeho nedostatečný účinek ve tkáních při normální produkci. Podle vyvolávací příčiny se rozlišují různé typy diabetu.
Známe diabetes 1. typu závislý na inzulínu a diabetes 2. typu, který je na inzulínu nezávislý. Kromě těchto dvou základních forem diabetu se může vyskytovat i forma sekundární, známá u nádorových nebo zánětlivých onemocnění slinivky a také diabetes spojený s těhotenstvím (gestační diabetes).
Diabetes 1. typu je charakterizovaný poškozením beta-buněk slinivky, které produkci inzulínu v těle zajišťují. V důsledku tohoto poškození dochází k omezení produkce inzulínu, který pak musí být do těla přiváděn injekční cestou. Destrukce beta-buněk je vyvolána autoimunitní reakcí organismu a následným zánětem. K této autoimunitní reakci jsou vrozené dispozice a dochází při ní k napadání vlastní tkáně vytvářenými protilátkami. Často je tato reakce spuštěna virovou infekcí. Diabetes 1. typu začíná většinou v dětství a v pubertě. Je charakterizován absolutním nedostatkem inzulínu, začátek onemocnění bývá náhlý, s rychlým úbytkem na váze, zvracením, častým močením, velkou žízní a mnohdy i silnými bolestmi břicha. Někdy se objeví i stavy bezvědomí. Většinou se významně snižuje chuť k jídlu, někdy může nastat i opačný trend - nezkrotitelný hlad. I v tomto případě však dochází k úbytku na váze.
Po zahájení podávání inzulínu se na přechodnou dobu stav stabilizuje a může dojít i k částečné obnově v produkci vlastního inzulínu. Tato doba však obvykle nebývá příliš dlouhá, obvykle do 5 let produkce vlastního inzulínu zcela zaniká a pacient je nadále odkázán na dodávku inzulínu injekčně. Obvykle se v této době dávkování inzulínu stabilizuje. Čím lépe pacient zvládne regulaci glykémie (stravovací režim), tím je prognóza léčby příznivější. Jídla a jídelníčky musí být sestavovány s přihlédnutím k výměnným jednotkám a obsahu jednoduchých cukrů v přijímané potravě a to vždy ve vztahu k prováděné fyzické aktivitě.
Diabetes 1. typu často doprovází některá další autoimunitně podmíněná onemocnění, především střevní onemocnění vyvolané celiakií (nesnášenlivost lepku), snížená produkce kortikoidů a onemocnění štítné žlázy.
Diabetes 2. typu je definovaný současnou poruchou sekrece inzulínu a jeho sníženou účinností ve tkáních. Obvykle se onemocnění projeví až po 40. roce věku a většinou bývá vedle dědičných dispozic nejčastější příčinou jeho vzniku nadváha, přejídání, nevhodná strava a málo pohybu. Důležitým vyvolávacím faktorem je také dlouhodobě působící duševní stres. Paradoxem je, že pacienti s diagnostikovaným diabetem 2. typu mohou mít dokonce zvýšenou produkci inzulínu. Problém spočívá v tom, že produkovaný inzulín není ve svalové tkání dostatečně účinný, jinými slovy, pro dosažení potřebného účinku pro stabilizaci zvýšené glykémie musí slinivka uvolnit do krve větší množství inzulínu. Prvotní funkcí inzulínu v těle není snižování glykémie, ale vytváření energetických zásob (tedy zásobního glykogenu a tuku). Snižování glykémie je jen nutným důsledkem jeho snahy vytvořit v buňkách dostatek energetických zásob. Čím více molekul inzulínu v krvi koluje, tím více je stimulována jeho hlavní funkce a tím více tělo vytváří zásobního tuku. Proto je nadváha tak velkým problémem u lidí s diagnostikovaným diabetem 2. typu.
U diabetu 2. typu jsou dědičné dispozice mnohem významnější a proto v příbuzenské línii s přibývajícím věkem a zvyšující se obezitou úměrně přibývá pacientů s diagnostikovaným diabetem. Pokud je jeden z rodičů diabetik, je pravděpodobnost, že dítě bude také diabetik více než dvojnásobná ve srovnání s nediabetiky. Pokud jsou diabetici oba rodiče, je pravděpodobnost mnohem vyšší. Ve světle nových poznatků se ukazuje, že vzniku cukrovky lze s velkou pravděpodobností předejít (nebo minimálně značně její nástup oddálit) při udržování přiměřené hmotnosti, správnými stravovacími návyky a přiměřeným pohybem na čerstvém vzduchu. Je třeba si uvědomit, že dědičná není cukrovka, ale vlohy pro toto onemocnění. A tyto vlohy se mohou projevit jen při působení dalších faktorů. Pokud tyto faktory působit nebudou, pravděpodobnost vzniku diabetu se významně snižuje.
Nejčastějším doprovodným onemocněním diabetu 2. typu je metabolický syndrom, což je onemocnění definované obezitou (obvod pasu u žen nad 80 cm, u mužů nad 94 cm), vyšší koncetrací lipidů v krvi (nad 1,7 mmol/l krve), nižší koncentrací HDL cholesterolu (pod 1,0 mmol/l krve u mužů a pod 1,3 mmol/l krve u žen) a obvykle vyšším krevním tlakem (nad 130/85 mm Hg).
Sekundární diabetes může být podmíněný celou řadou jiných onemocnění. Vedle zmíněných zánětlivých a nádorových onemocnění slinivky se může také jednat o úraz slinivky, defekty funkce beta-buněk především genetického původu, genetické defekty vyvolávající sníženou účinnost molekuly inzulínu, tvorba protilátek proti receptorům pro inzulín, různé infekce, onemocnění dalších žláz s vnitřní sekrecí a další onemocnění.
Gestační diabetes je definovaný jako porucha glukózové tolerance poprvé diagnostikovaná během těhotenství. Obvykle se provádí po 3 až 6 měsících po porodu kontrolní oGTT, přičemž v mnoha případech se těhotenská porucha zcela stabilizuje a glykémie se vrátí na fyziologickou hodnotu. V opačném případě však může zvýšená glykémie vyústit v trvalý diabetes. Vyšetření na gestační diabetes se provádí jednak na začátku těhotenství a pak ve 24. až 28. týdnu těhotenství. Bezpodmínečnou podmínkou je dodržení 8 hodin lačnění a test se musí provádět ze žilní krve (nikoliv odběrem z prstu). Stanovení glykémie musí být provedeno v biochemické laboratoři, nemůže být použit domácí glukometr.
U zdravých lidí se hladina krevního cukru (glykémie) může pohybovat v průběhu 24 hodin v rozmezí hodnot 3,5 až 6,6 mmol v 1 litru krve. Fyziologické rozmezí je 4,0 až 5,5 mmol v 1 litru krve. Mírné zvýšení (k hodnotě 6,0) nemusí znamenat onemocnění touto chorobou, může být důsledkem vrozených projevů organismu. Pokud zná ošetřující lékař hodnoty glykémie i z dřívější doby a může srovnávat, je schopen říci, zda se jedná o možnou poruchu, nebo zda se jedná o normální stav. Ve většině případů však hodnoty z mládí nezná a proto v takovém případě může nalezené hodnoty klasifikovat jako diabetes nebo minimálně jako prediabetes. V každém případě je žádoucí průběžné lékařské sledování.
Stálou koncentraci glukózy v krvi udržují především hormony inzulín a glukagon. Jejich působení musí být velice přesně regulováno. U diabetu dochází k poruše této regulace, která je způsobena buď nedostatkem inzulínu, nebo v důsledku převahy účinku glukagonu, případně jiných glukózotolerančních vlivů nad vlivem inzulínovým. Dochází k omezení transportu glukózy z krve do buněk, čímž narůstá koncentrace glukózy v krvi.
Jak se onemocnění projevuje
Dispozice, nebo-li vyšší pravděpodobnost výskytu cukrovky je u lidí, u jejichž pokrevných příbuzných se toto onemocnění vyskytuje.
Klinickými příznaky je nadměrná žízeň, nadměrné močení, bolesti hlavy, celková ochablost a slabost, nechutenství, svědění celého těla nebo jen pohlavního ústrojí, poruchy vidění, poruchy pohlavní činnosti, zpomalené hojení ran, svalové křeče, hnisavá kožní onemocnění. U některých jedinců se může naopak projevit zvýšená chuť k jídlu, avšak se současným úbytkem hmotnosti.
Všechny uvedené příznaky se nemusí projevit a dokonce se uvádí, že asi 7% diagnostikovaných diabetiků tyto příznaky vůbec nemá. Některé z těchto příznaků se mohou objevit pouze dočasně a pak zdánlivě samy od sebe ustoupí.
Diagnóza onemocnění
Je-li koncentrace glukózy v žilní krvi odebrané kdykoliv vyšší než 7,0 mmol na litr krve a asi 2 hodiny po jídle vyšší než 11,1 mmol na litr krve, je vysoce pravděpodobné potvrzení diagnózy diabetes mellitus. Pokud jsou současně zaznamenány příznaky, jako je časté močení, žízeň nebo hubnutí bez toho, že by byla současně držena redukční dieta, je diagnóza diabetu téměř jistá. Rychlého potvrzení diagnózy lze dosáhnout opakovaným měřením glykémie kdykoliv během dne a pokud je nejméně 2 x po sobě naměřena hodnota glykémie vyšší jak 11,1 mmol/l krve, je diabetes prakticky potvrzen. Protože diagnóza cukrovky není potvrzena pouze jediným vyšetřením, musí následovat vyšetření podrobné a opakované.
Vedle klasického laboratorního vyšetření krve na obsah glukózy, obsah tuků a cholesterolu, kyseliny močové a provedení jaterních testů se provádí i tak zvaný zátěžový test (odborně označovaný jako orální glukózový toleranční test - oGTT). Vyšetřovanému se dá vypít 75 gramů glukózy rozpuštěné ve 3 dcl vody. Roztok se musí vypít v rozmezí 3 až 5 minut. Hladina krevního cukru se hodnotí v časových intervalech, vždy však po 2 hodinách po vypití roztoku glukózy. Pokud jsou stanoveny hodnoty glukózy v 1 litru krve před vypitím glukózového roztoku do 7 mmol a 2 hodiny po vypití do 11,1 mmol, nejedná se o porušenou glukózovou toleranci. Při hodnotách nad 7 mmol/l nalačno a nad 11,1 mmol/l 2 hodiny po vypití je potvrzen diabetes mellitus. V některých zemích se za spodní hranici nebere hodnota nalačno 7 mmol, ale hodnota 8 mmol na litr krve. Tento rozdíl v hodnocení má většinou souvislost s individuálním posouzením věku, životního stylu a vyvíjenou aktivitou vyšetřované osoby. V posledních letech se objevuje i opačný trend, kdy ošetřující lékař při zjištěné hodnotě nad 5,6 mmol/l krve nalačno diagnostikuje diabetes. Česká diabetologická společnost doporučuje jako mezní hodnoty glykémie pro potvrzení diabetu 7,0 mmol na lačno a 11.1 mmol 2 hodiny po oGTT v litru krve.
Pokud se potvrdí diabetes, následují další specializovaná vyšetření, jejichž cílem je odhalit příčinu zvýšené glykémie.
Pokud jsou stanoveny hodnoty, kdy pacient má sice zvýšenou glykémii, ale tato nedosahuje hodnotu platnou pro diagnózu cukrovky, pak se mluví o diagnostikovaném prediabetu. Jedná se o případ hraniční glykémie nalačno (HGL) v rozmezí 5,6 až 6,9 mmol/l krve nebo glykémie v žilní plazmě po provedeném oGTT v rozmezí 7,8 až 11,0 mmol/l krve (porušená glukózová tolerance, PGT).
V současné době je na trhu k dispozici celá řada kvalitních domácích glukometrů umožňujících průběžné sledování glykémie. Na tomto místě je třeba zdůraznit, že měření musí být provedeno za určitých podmínek, aby měly zjištěné hodnoty nějaký význam. Předně musí být provedeno měření hned ráno po procitnutí, vyšetřovaná osoba nesmí být pod vlivem emocí a nesmí vykonat před měřením zvýšenou fyzickou aktivitu. Měření musí být provedeno nejdříve po 8 hodinách od posledního přijatého jídla. Jakékoliv horečnaté onemocnění výsledky testu významně zkresluje, stejně tak stresový stav. Měření za těchto podmínek nemá význam vůbec provádět. Tímto měřením se zjistí, zda játra neprodukují více krevního cukru, než je žádoucí. Pokud se opakovaně zjistí hodnota glykémie vyšší než 5,6 mmol/l krve, je nutno navštívit svého ošetřujícího lékaře a vyžádat si specializované vyšetření u diabetologa.
Další zdravotní potíže spojené s diabetem
Následkem diabetu je celá řada zdravotních komplikací, především se jedná o srdečně-cévní onemocnění (infarkt, cévní mozkové příhody, postižení tepen), poškození ledvin, nervů, očí a nohou (tzv. diabetická noha). Špatně zvládnutý diabetes, většinou bohužel v důsledku nedostatečné kázně pacienta, může po letech skončit slepotou, amputací, nefunkčností ledvin (nutná dialýza), spánkovou apnoí nebo problémy se zuby. Kombinace stresu, přejídání, nevhodné skladby přijímané potravy a nízké fyzické aktivity vede k obezitě, což je mnohdy ještě umocněno dávkováním inzulínu ve vyšších dávkách, než je nezbytně nutné. Následně vyvolaná hypoglykémie nutí pacienta řešit vzniklou situaci dalším příjmem cukrů, čímž se zvyšuje příjem energie. Větší počet molekul inzulínu v krvi zákonitě vede k vyšší produkci zásobních tuků. Přímo smrtící kombinací je diagnostikovaný diabetes a konzumace alkoholu.
Z dlouhodobých studií a výzkumů prováděných ve světě vyplynulo, že u diabetiků je zvýšeno riziko vzniku aterosklerózy a následkem toho je indikována i vyšší pravděpodobnost vzniku ischemické srdeční choroby, včetně akutního infarktu srdce. Vysvětluje se to změnou v poměrech mezi jednotlivými lipoproteinovými částicemi označovanými LDL, VLDL a HDL. Protože je tato problematika poměrně složitá, omezím se pouze na konstatování faktu, že dochází ke snížení obsahu HDL, tedy těch žádoucích částic, zatímco nežádoucí LDL částice jsou přítomny ve větším množství. V konečném důsledku to vede ke zvýšení koncentrace komplexu LDL-cholesterolu, který se pak ve zvýšené míře ukládá ve stěnách cév. Téměř u poloviny léčených diabetiků jsou proto zaznamenávány objektivně prokazatelné změny v cévách dolních končetin. Podrobně je metabolismus a funkce jednotlivých lipoproteinových částic popsaná v samostaném článku.
Možné způsoby léčby
Léčba se provádí podle typu onemocnění. V případě diabetu 1. typu se podává inzulin nebo jeho analoga, v případě diabetu 2. typu se úpravuje životní styl a jídelníček. Důležitý je pohyb, pravidelná strava nejméně 5 až 6 x denně, úprava jídelníčku spočívající v regulaci příjmu celkových sacharidů s přihlédnutím k jejich glykemickému indexu a především pak omezení v příjmu jednoduchých cukrů. Žádoucí je úměrná pohybová aktivita, která průběh onemocnění významně ovlivňuje pozitivním způsobem. Diabetik by se měl při sestavování svého jídelníčku řídit výměnnými jednotkami.
Za zmínku stojí zajímavé webové stránky www.kerbet.cz. I když se na první pohled jeví jako stránky zaměřené na hubnutí, je třeba objektivně konstatovat, že nabízí zdarma kvalitní jídelníčky vhodné i pro diabetiky. Velkou předností těchto stránek je uvádění výměnných jednotek a navíc jsou jídla vhodná pro diabetiky výrazně označena pečetí VHODNÉ PRO DIABETIKY. Stránky obsahují mimo jiné i jídelníčky sestavené přímo pro lidi s onemocněním diabetu. Pozitivně je také hodnoceno uvádění obsahu jednoduchých cukrů a zejména výstižné grafické znázornění obsahu cukru v jídle ve vztahu k potřebám konkrétní osoby.
Související články
Diabetes mellitus - rejstříkový článek
Odkazy
Při zpracovávání textů a grafické stránky článků byly využity podklady z odborné literatury a internetu. Převzaté obrázky byly graficky upraveny pro potřeby tohoto webu. Kreslené obrázky podléhají autorským právům. Seznam použité literatury naleznete zde.